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  • 外来管理加算とは?算定できない検査と要件を解説

    今回は、医療事務において重要な診療報酬項目の一つである外来管理加算について解説します。
    その算定要件は複雑で、算定できないケースも多く存在します。
    特に、検査に関する算定要件は理解が難しい点が多く、医療事務従事者にとって大きな課題となっています。
    今回は、外来管理加算の概要と算定要件を説明し、特に「外来管理加算が算定できない検査」について、具体例を交えながら解説します。

     

    外来管理加算の概要と算定要件

     

    外来管理加算とは何か

     

    外来管理加算は、特定の処置や検査等を行わず、計画的な医学管理を行った場合に算定できる加算です。
    医師による丁寧な問診、詳細な身体診察、病状説明、療養上の注意説明などが含まれます。
    再診料とセットで算定されることが一般的です。

     

    算定できる場合の条件

     

    外来管理加算を算定するには、医師が丁寧な問診と詳細な身体診察(視診、聴診、打診、触診など)を行い、患者の症状を確認し、病状や療養上の注意点などを懇切丁寧に説明する必要があります。
    また、患者の疑問や不安を解消するための取り組みも必要となります。
    これらの行為はカルテに詳細に記録する必要があります。

     

    算定に必要なカルテ記載事項

     

    カルテには、問診内容、身体診察の結果、医師の診断、療養上の注意点、患者の疑問への対応などが詳細に記載されている必要があります。
    記載が不十分な場合、査定対象となる可能性があります。
    例として、高血圧症や上気道感染症のカルテ記載例が挙げられます。
    これらの例では、主訴(S)、客観所見(O)、診察所見(A)、計画(P)といった項目が明確に記載されています。

     

     

    外来管理加算 算定できない検査とその他のケース

     

    外来管理加算が算定できない検査項目一覧

     

    外来管理加算は、厚生労働大臣が定める特定の検査項目については算定できません。
    具体的には、超音波検査、脳波検査、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験、ラジオアイソトープを用いた検査、内視鏡検査などが含まれます。
    これらの検査は、高度な技術や設備を必要とするため、計画的な医学管理とは別個に評価されるためです。

     

    生体検査と検体検査の違い

     

    生体検査とは、患者の体から直接組織や細胞を採取して行う検査で、上記に挙げた多くの検査が含まれます。
    一方、検体検査は、血液や尿などの検体を用いて行う検査です。
    外来管理加算は、多くの検体検査と併算定可能です。

     

    その他算定できない診療行為

     

    外来管理加算は、処置、手術、リハビリテーション、麻酔、放射線治療、精神科専門療法などについても算定できません。
    これらの行為は、それぞれに診療報酬が設定されており、外来管理加算とは別個に算定されます。
    また、情報通信機器を用いた診療の場合も、詳細な身体診察が困難なため、算定できない場合があります。
    慢性疼痛疾患管理料も算定できません。

     

    よくある間違いと注意点

     

    外来管理加算の算定においては、カルテ記載の正確性と詳細さが非常に重要です。
    記載が不十分な場合や、算定できない診療行為と併せて算定した場合には、査定や返戻の対象となる可能性があります。
    電話診療や家族の代理受診についても注意が必要です。

     

     

    まとめ

     

    今回は、外来管理加算の概要、算定要件、そして特に算定できない検査について解説しました。
    外来管理加算は、計画的な医学管理を適切に行っていることを示すための重要な項目です。
    算定できない検査や診療行為を理解し、正確なカルテ記載を行うことで、査定リスクを軽減することができます。
    医療事務従事者は、診療報酬点数表や関連資料を常に参照し、最新の情報を把握しておくことが重要です。
    また、不明な点があれば、上司や先輩に相談するなど、積極的に知識を深めていく姿勢が求められます。
    日々の業務において、正確な算定と適切なカルテ記載を心がけ、医療機関の円滑な運営に貢献しましょう。

    本記事に関する詳細なご相談や、外来管理加算の算定要件についてさらに具体的な支援が必要な場合は、エニータイムヘルスケアコンサルティングまでお気軽にお問い合わせください。

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